Принципы обследования больного. Диагноз

В настоящее время в лечебной медицинской практике сформировались два направления работы:

O диагностика;

O лечение.

Лечение относится к компетенции врача, имеющего специальное разрешение на право лечебной медицинской работы. Проблема диагноза, сопряжена не только с лечением, но и с прогнозом болезни, наличием остаточных явлений болезни, ограничивающих жизнедеятельность и приводящих к социальной недостаточности. Социальная недостаточность требует конкретных действий по ее компенсации. Таким образом, диагноз, особенно на заключительном этапе болезни, хотя и формируется врачом, но является основанием для действий как врача (поддерживающее лечение или медицинская помощь), так и специалиста по социальной работе (социальная и социально-психологическая помощь).

Диагноз (от греч. diagnosis - распознавание) – врачебное заключение о сущности заболевания.

Для унификации диагнозов, обеспечения преемственности в тактике диагностических и лечебных действий медицинской статистики, применяется международная классификация болезней и причин смерти (МКБ). МКБ – справочное пособие, которое периодически пересматривается, уточняется специалистами под контролем ВОЗ. В настоящее время пока действует МКБ 9-го пересмотра и осуществляется переход на МКБ-10.

Различают, в процессе диагностики, diagnosis morbi и diagnosis aegroti.

Diagnosis morbi – описание болезни по принятой классификации.

Diagnosis aegroti – описание болезни с индивидуальными особенностями больного, с локализацией процесса, с конкретными проявлениями болезни на уровне индивидуума.

Диагностика – (от греч. diagnosticos – способность распознавать). Она представляет собой раздел медицинской науки, изучающий методы исследования больного, предназначенные для распознавания болезни. Диагностика, как процесс, состоит из трех разделов:

1) Врачебная диагностическая техника – изучает методы исследования больного.

2) Семиология – определяет значение и механизмы проявления симптомов болезни.

3) Методика диагноза - изучает особенности мышления врача, необходимого для правильной постановки диагноза. Это, другими словами, некое подобие шахматной игры или продвижения по дереву цели к диагнозу.

Ответственность за постановку диагноза возлагается на лечащего врача.

Он действует по определенной схеме, в которой выделяется, пять основных этапов.

1) Сбор анамнеза (опрос), который представляет собой: анамнез жизни (anamnesis vitаe), анамнез болезни (anamnesis morbi).

Анамнез жизни включает:

O сведения о рождении, наследственной предрасположенности, болезнях родителей, развитие ребенка и прививках против болезней;

O перенесенные болезни. Корь, краснуха, например, дают иммунитет, т. е. повторно не бывают, поэтому идет поиск других болезней у больного;

O жилищно-бытовые условия. Куда редко заглядывает солнце, туда часто заглядывает врач. Это особое значение имеет при подозрении на туберкулез и другие заразные болезни. Для социальной практики жилищные условия, если они неудовлетворительные – сигнал к рассмотрению на предмет улучшения. Врачу это надо для диагноза, специалисту по социально работе – для рассмотрения и решения социальных вопросов;

O традиции в семье, особенно касающиеся питания;

O условия труда (режим, длительность, температура, шум, вибрация, сквозняки, психологический климат, напряженность, освещенность, химические вредности, запыленность и т. д.);

O наличие возможностей острого отравления.

Анамнез болезни

Выясняются основные жалобы больного. Когда появились начальные признаки, характер течения, наличие контакта с больными людьми или животными, переносящими подобные заболевания? Описываются предпринятые меры лечения, эффект от принятых средств. Есть методы диагностики – по результатам лечения.

2) Изучение морфологического статуса (вид больного, состояние отдельных органов и систем).

3) Изучение функциональных особенностей больного по системам и органам человека.

4) Изучение особенностей функционирования нервной системы и общей реактивности организма (сила и подвижность нервных процессов возбуждения и торможения, тип высшей нервной деятельности, психофизиологические особенности).

5) Интеграционное объединение выявленных проявлений на уровне конституции человека.

Комплекс перечисленной информации собирается посредством определенной технологии обследования больного. Технология включает следующее.

1. Опрос (цели и задачи см. выше).

2. Осмотр:

– Выражение лица: страдальческое, измученное болезнью, потухшие глаза, безучастность, заостренные черты – Facies hipocratica – лицо умирающего человека.

– Цвет лица.

– Цвет кожи и слизистых, щеки (пятна Кеплика – Филатова при кори), цвет языка, состояние неба и небных миндалин.

– Местные изменения окраски кожи, появление припухлостей, мацерации кожи, изъязвления, деформации суставов и пр.

– Наличие очагов местного воспаления. Пять основных признаков, к примеру, позволяют поставить диагноз воспалительного процесса, обусловленного абсцессом: припухлость, повышение температуры, изменение цвета (чаще покраснение или посинение), боль, нарушение функции. На латыни это звучит так: tumor, rubor, color, dolor, et functio lese.

– Подвижность конечностей.

– Наличие выпячиваний на коже, ран, точек укусов насекомых и т. д.

– Сознание:

O ясное (адекватное реагирование, ответы на вопросы);

O неясное (помрачнение сознания, равнодушие к окружающему);

O ступор – оцепенение. Больной в глубоком сне. Выйдя со сна, на вопросы отвечает, но они неосмысленные;

O сопор: бессознательное состояние с сохранением рефлексов;

O кома – глубокая спячка: бессознательное состояние, сопровождающееся полным отсутствием реакции на внешние раздражители. Отсутствуют рефлексы и имеется расстройство жизненно-важных функций (нарушенное дыхание, может быть нарушен пульс и др.). Непосредственная причина комы – нарушение кровообращения в мозге. В его основе – отек мозга, повышение внутричерепного давления, токсические влияния, гормональные расстройства, анемия и т. д. Виды комы будут рассмотрены в разделе неотложных состояний.

3. Пальпация – ощупывание. Определяется температура, припухлость, болезненность, консистенция, тургор, раздражение, новообразования. При аппендиците, например, есть серия польпаторных симптомов (Щеткина-Блюмберга и пр.). Пальпация пульса в разных точках позволяет оценить проходимость артериальных сосудов, ритм и наполнение пульса.

4. Перкуссия – выстукивание. При отражении звука улавливается уплотнение ткани. Например, при пневмонии меняется воздушность ткани легких и звук приглушается. Над вздутым желудком, кишечником – тимпонит. Плевральная жидкость перкуссией хорошо контурируется. Перкуссия очерчивает контуры сердца. Этот метод раньше был искусством врача. Сегодня он вытесняется рентгеноскопией, ультразвуковыми методами исследования (узи). Интересно появление стетоскопа, открытого французским врачом Лаэнеком в XIX веке. Идя к больному он увидел как ребятишки, ударив по бревну, с другой стороны улавливали звук приложенным ухом. Придя к больному он свернул в трубку тетрадь и выслушал больного. Затем появился стетоскоп.

5. Аускультация – выслушивание. Применяется при диагностике пороков сердца (шума), нарушения проходимости сосудов (шумы), заболеваний легких (исчезновение везикулярного дыхания, появление хрипов, шума, трения плевры и т. д.).

6. Лабораторные методы исследования (морфология крови, биохимия).

7. Инструментальные методы исследования выделяются в две большие группы:

O рентгенодиагностика (скопия, графия, томография, рентгеноконтрастные методы исследования пищевода, желудка, сердца, сосудов). В основе лежит способность лучей рентгена проникать через ткани, задерживаясь в большей мере плотными тканями (кость, опухоль);

O функциональная диагностика;

O ультразвуковое исследование;

O электрокардиография;

O реография;

O спирометрия;

O энцефалография;

O исследование вызванных потенциалов мозга;

O нагрузочные исследования на велоэргометре;

O холтермониторирование и т. д.

8. Диагностика ex juvantibus (диагноз по результатам пробного лечения).

9. Термометрия. Температура в подмышечной впадине колеблется от 36 до 370С. Измеряется утром с 6 до 8 и вечером с 16 до 18 часов. Подмышечную впадину протирают полотенцем. Температуру различают по степени подъема:

O субфебрильная (не выше 380 С);

O фебрильная или умеренная (38-390С);

O высокая (гипертермия) (39-410 С);

O чрезмерная (выше 410С).

По длительности лихорадка бывает:

O острая – до 15 дней;

O подострая – до 45 дней;

O хроническая свыше 45 дней.

По характеру колебаний:

O постоянная (до 390 с суточными колебаниями в 10);

O послабляющая (до 380 с суточными колебаниями в 10);

O перемежающаяся (в течение 1-2 дней колеблется от нормы до высокой);

O волнообразная – повышение сменяется субфебрильной;

O истощающая или гектическая – суточные колебания до нормы и повышение на 4-50.

Повышение температуры на 10 сопровождается учащением пульса на 8-10 ударов в 1мин. Когда температура растет, а частота пульса падает, имеет место истощение организма. В древней медицине на латинском языке это звучало как крест смерти (crux mortis) – ножницы между кривой пульса и температурной кривой.