Местные лучевые поражения

Тяжелое течение острой лучевой болезни сочетается с местными поражениями кожи. Это проявляется при дозе облучения свыше 400-800 рад (4-8 Гр).

Местные поражения тоже имеют 4 фазы. Развиваются или на руках при манипуляции с источниками излучения, или на коже в местах карманов, если в них находились радиоактивные предметы. Проявления – лучевая эритема, деструкция эпидермиса и некроз глубоких слоев, образование пузырей.

Лучевая катаракта – форма местного лучевого поражения. Возникает под задней капсулой хрусталика после однократного нейтрального гамма-облучения в дозах, близких к 200 рад (2 Гр), локально на хрусталик.

В практике медико-социальной экспертизы очень важно отличить лучевую катаракту от старческой или другого происхождения, так как меры социальной защиты этих людей весьма различаются.

Лучевые поражения роговицы, сетчатки возникают реже и пороговый уровень облучения для них выше.

При острой лучевой болезни больные выписываются из стационара через 2-3 месяца от момента облучения. Больничный лист дается на 3-6 месяцев. Затем пострадавший трудоустраивается с исключением контакта с источниками излучения. Временно устанавливается III группа, иногда II гр. инвалидности по профессиональному заболеванию. При тяжелых местных поражениях может быть ампутация конечности, полная слепота от катаракты, тогда устанавливается II и I гр. инвалидности по профессиональному заболеванию.

Хроническая лучевая болезнь – сложный синдромокомплекс нарушений здоровья, развивающийся при длительном воздействии излучений в дозах, которые заведомо превышают допустимые.

Характерными особенностями проявления этого комплекса являются:

Ø возможность поражения разных органов и систем;

Ø длительность и волнообразность течения, что с одной стороны отражает процесс повреждения, а с другой – развитие восстановительных и приспособительных реакций.

Заболевание длительное время протекает в стертом виде. Для хронической лучевой болезни характерно несоответствие между выраженными структурными изменениями тканей и слабо выраженными, поздно проявляющимися признаками общих реакций.

Основными клиническими проявлениями хронической лучевой болезни являются нарушения нервно-висцеральный, в первую очередь нервно-сосудистой регуляции. Одновременно возникают признаки недостаточности периферического кровообращения, изменения в микроциркуляции в различных участках сосудистого русла. Это проявляется в похолодании конечностей, в таких диагнозах, как вегето-сосудистые дистонии с неустойчивостью артериального давления, нередко склонностью к снижению АД. В нервной системе выявляются регуляторные нарушения вегетативно-висцеральной иннервации. Японцы сообщают, что у людей, подвергнутых воздействию облучения при бомбардировке Хиросимы и Нагасаки, в 1945 г. из-за воздействия на гипоталамус наблюдаются характерологические изменения, проявляющиеся в снижении волевых качеств, т. е. люди становятся более безразличными к своей судьбе и к усилиям по сохранению здоровья. Это ведет к нарастанию устремлений и пассивному иждивенчеству, желанию не реабилитироваться и не обеспечивать экономическую самостоятельность, а получать социальную защиту через пенсионирование. Это проблема для психологов.

В желудочно-кишечном тракте выявляются нарушения ферментативной активности и секреторно-моторной функции. С утяжелением процесса выявляется стойкое угнетение секреции и кислотности желудочного содержимого.

Варианты течения хронической лучевой болезни очень разнообразны. Выявлено угнетение кроветворения, вегетативные и астенические проявления. В отдаленных последствиях через несколько лет могут быть рак кожи, рак легкого, гемангиосаркома печени, остеогенная саркома, острый миелолейкоз.

Лечение таких больных осуществляется в специализированных лечебных учреждениях, исходя из наличия конкретных проявлений. Методы лечения обычные.

Многообразие проявлений, неблагоприятный прогноз через 5-10-15 лет требуют реализации ряда требований по профилактике и социальной защите пострадавшего:

Ø Избегать контакта с ионизирующими излучениями, без необходимости не рисковать. Это относится как к принятию решения о работе людей в условиях ионизации, так и к принятию решения о строительстве атомных станций. Атомные лобби уверяют мир в безопасности этих источников энергии, а практика говорит о ежегодных авариях на этих объектах.

Ø Прекращение контакта людей с источниками излучений с появлением первых признаков заболевания, рациональное трудоустройство и создание возможностей для полноценного лечения.

Ø Строгое соблюдение принятых регламентов работы с источниками излучения, соблюдения допустимых норм нагрузок.

Ø Соблюдение принципа приоритета реабилитации перед пенсией, при выборе мер социальной защиты, так как стертость течения болезни, потеря волевых качеств к оздоровлению, высокая вероятность тяжелых осложнений и смерти не позволяют пострадавшему самостоятельно справиться с последствиями болезни.

Ø Внимательное проведение медико-социальной экспертизы, где должны учитываться не только проявления болезни на данный момент, но и прогноз на ближайшие годы. Это особенно важно для контроля за непрофессионалами, т. е. говоря об условиях Беларуси, для медико-социальной защиты лиц, проживающих в районах повышенного радиационного загрязнения местности и продуктов питания.

При проведении медико-социальной экспертизы надо учитывать, что показания для перехода на инвалидность или не вызывают никаких сомнений (при очевидных проявлениях болезни, в финальных стадиях), или крайне ограничены. В последнем случае решение об инвалидности должно приниматься для содействия в переобучении на новую профессию и адаптацию и новым условиям. Рациональное трудоустройство, возможности для полноценного питания, соблюдения здорового режима труда и отдыха, исключение известных факторов риска неинфекционных заболеваний очень важны для медико-социальной защиты пострадавших.

Если оказывается, что в организм попадают долгоживущие изотопы, то экспертные решения принимаются на основании документов, подтверждающих это поступление и его дозу и расчета сроков и проявлений возможных последствий. В период формирования заболевания как правило достаточно больничного листка. Но во всех случаях, при нахождении на больничном листке свыше 4-х месяцев, при сохранении проявлений заболевания, ограничивающих трудоспособность, больной должен направляться на МРЭК.

Стойко снижают работоспособность:

Ø а) глубокие трофические и склеротические местные изменения органов и тканей, рецидивирующие изъязвления, катаракта со снижением зрения – ниже 0,5 на лучшем глазу, ампутационные дефекты и контрактуры;

Ø б) анемия, некомпенсированная гипоплазия кроветворной ткани;

Ø в) резко выраженная астенизация с ограничением приспособляемости к нагрузкам, отягченная нарушениями сердечно-сосудистой и центральной нервной системы.

Специфическим условием для установления III гр. инвалидности может быть необходимость вывода профессионала с рабочего места, где имеется контакт с ионизирующим источником, хотя общая трудоспособность сохранена. Здесь III гр. компенсирует потерю квалификации.

Психологи должны терпеливо и тщательно разбираться с жалобами этих больных и искать психологические и социальные средства помощи. Надо учитывать, что если профессионал сознательно шел на соответствующую работу, получил профессиональную подготовку, в том числе по мерам безопасности, а также надбавки к зарплате, другие льготы (отпуска, санаторно-курортное лечение и пр.), подготовлен в правовом отношении, то широкие массы пострадавшего населения ничего это не имеют. Для них последствия аварии проявляются в первую очередь в психологическом стрессе, ностальгии по оставленным местам проживания, дискомфорте, связанном с потерей соседей, необходимостью адаптации к новым условиям жизни, поисками работы, потерей шансов на складывавшуюся карьеру и т. д.

Все это и диктует необходимость бережного психологического общения и применения порой нестандартных подходов для достижения психологического эффекта.

Установление причинной связи заболеваний и инвалидности с последствиями аварии на ЧАЭС. Как явствует из описания основных нередко весьма стертых симптомов, характерных для острой и хронической лучевой болезни решение вопросов о причинных связях является весьма сложной задачей. Ее решение поручено Республиканскому и областным (Гомельская и Могилевская обл.) межведомственным советам по установлению причинных связей, от которых зависит объем компенсационных выплат за ущерб, нанесенный аварией на ЧАЭС. Республиканский Совет возглавляет первый заместитель Министра здравоохранения, областные – заместители начальников управления здравоохранения облисполкомов. В составе советов представители служб здравоохранения, социальной защиты, труда, МВД, Минобороны. Решения принимаются на основании документов, подтверждающих участие в ликвидации аварии на ЧАЭС и приказа Минздрава об основных заболеваниях, имеющих определенную вероятность связи с последствиями аварии.

В процессе работы советов постоянно ощущается недостаточность социальной информации для установления связей, особенно в тех случаях, где решается вопрос не о заболеваниях, непосредственно детерминированных излучением (лучевая болезнь, лучевые ожоги, лучевые катаракты, некоторые виды заболеваний крови), а о стохастических эффектах в виде обычных заболеваний, но возможно обострившихся под воздействием последствий аварии. Не вызывает сомнения, что роль социальных технологий и служб в этих решениях будет возрастать по мере увеличения времени после аварии, так как население стареет, что как известно сопровождается увеличением частоты и хронических заболеваний. Установление в этих условиях причинной связи по медицинским критериям усложняется, а устремление ликвидаторов к защите возрастут, что естественно потребует введения критериев социального характера (качество жизни, экономическая самостоятельность и др.).