Эпидемиология, патогенез, клиника

По недавно опубликованным данным (Junge, 1994), в ФРГ насчитывается от 800 000 до 1200 000 страдающих медикаментозной зависимостью, а так­же от 100 000 до 120 000 наркоманов, к этому еще следует доба­вить курильщиков — их количество оценивается как 29% из тех, кому больше 15 лет, причем курят 37% мужчин и 21% женщин, 2 500 000 больных алко­голизмом.

Патогенез зависимости от ПАВ

Специальная литература содержит необозримое множество моделей генеза, которые создаются в зависимости от избранной исследова­тельской методики (психобиологической, психологии развития, поведенческой, психологии личности, социально-психологической, глубинно-психологической и т. д.), в зависимости от рассматриваемых веществ или классов веществ, а также групп насе­ления.

Не существует конкретных теорий генеза для каждой конкретной зависимости. Поэтому понятна сложность выработки удовлетво­рительной модели их генеза, если не для всех, то хотя бы для каждой из трех основ­ных категорий психоактивных веществ по отдельности.

Разъяснения био­химика. Однократное употребление этилового спирта вызывает усиленный выброс норадреналина (НА) и дофамина (ДА) из пресинаптических образований. При длительном потреблении алкоголя происходит постоянный усиленный расход КА, вследствие чего в мозге формируется дефицит медиаторов данной группы. Это обусловливает соответствующие субъек­тивные ощущения: подавленное настроение, снижение активности, ра­ботоспособности и т. д. Прием на этом фоне умеренной дозы этанола вызывает выброс КА, временно нормализуя эффективную концентра­цию нейромедиаторов в синаптической щели и купируя описанное выше состояние. Однако это улучшение кратковременно, так как выс­вобожденные из пресинаптической области КА быстро разрушаются, и абсолютное содержание их еще более снижается.

Эти меха­низмы, как мы полагаем, лежат в основе психической зависимости от алкоголя: больной ощущает на фоне действия этанола «нормализацию» состояния, что заставляет его прибегать к приему спиртных напитков вновь и вновь.

Для морфина ключевым этапом фармакологического дей­ствия является высокоспецифичный процесс активации опиатных ре­цепторов.

Биопсихологическая концепция. Куб и Блум (Koob & Bloom, 1988) смогли показать, что ряд отделов мозга принимают участие в подкреплении действия наркотиков. Причем это справедливо как для опиатов, так и для алкоголя и психостимуляторов.

Разъяснения ней­рофизиолога. В стволовом отде­ле мозга имеется область, которая называется «системой подкрепления», участвующая в регуляции мотиваций и эмоционального состо­яния. Если экспериментальному животному (чаще используются кры­сы) после вживления микроэлектродов в эту область дать возможность нажатием педали раздражать ее электрическим током, т. е. стимулиро­вать эту систему, то животное будет это делать безостановочно, иногда вплоть до физического истощения. На данном примере можно просле­дить аналогию с употреблением алкоголя и наркотиков. При этом истощаются запасы медиаторов. Эти причины в значительной степени могут послужить основой для психологической, психической зависимости от алкоголя. Когда включается усилен­ный синтез катехоламинов, начинается формирование физической за­висимости, абстинентного синдрома — беспокойство, бессонница, возбуждение, веге­тативные расстройства, подъем артериального давления и др.

Разъяснения ге­нетика. Учитывается фактор уязвимости, основанный на генетически обусловленной предрасположенности. В 50% случаев алко­голизма обнаружена его связь с положительным семейным анамнезом. Существует генетическое разнообразие нейрональных механизмов и разницей ферментативных наборов индивидумов, чем можно объяс­нить неодинаковую степень восприимчивости отдельных лиц и этнических групп к злоупотреблению определенными наркотическими веществами.

Разъяснения пси­холога. Психологические факторы включают когниции (убеждения и ожидания) индивидуума, эмоциональные состояния (к примеру, депрес­сивное или тревожное), а также личностные черты и поведение (к при­меру, агрессивное, рискованное, застенчивое). Отсутствие таких позитивных адаптивных навыков как разви­тые коммуникационные навыки или навыки разрешения проблем повы­шает риск развития зависимости от алкоголя или других веществ.

Разъяснения со­циолога. Установлено, что влияние среды проживания и наличие дос­тупа к наркотическим веществам предрасполагают людей к злоупотреб­лению наркотиками. К факторам, оказывающим влияние на злоупотребление наркотичес­кими веществами, относятся этническая среда, культура, пол, возраст, род деятельности, социальное положение, субкультура и религия.

Концепция на теории научения. Решающими побуждающими факторами для первого и для всех последующих приемов называют любопытство, социальное давление, аверсивные ситуации, абсти­нентные явления и общую потребность. С точки зрения двухфакторного научения в качестве позитивных подкрепляющих стимулов выступают дающее эйфо­рию воздействие наркотика, приобретаемое социальное признание и наблюдаемые в основном у алкоголиков во время действия алкоголя повышенные социальные и эмо­циональные способности реагировать. В смысле негативного подкрепления употребление наркотиков поддерживается прекращением абстинентных явлений, анальгетическим эффектом многих наркоти­ков, а также за счет уменьшения напряжения, заторможенности, чувства неполноцен­ности, скуки или страха. Неумение преодолевать тревогу и стресс. Влияние социализации - влияние социальной сре­ды и семьи непосредственно сказывается на факторах риска развития зависимости. Тысячелетиями культивирующееся виноградарство, а так­же табаководство, известное еще у американских аборигенов» — тоже известные всем примеры. Доступность наркотиков все­гда являлась основной предпосылкой для возникновения болезненного влечения к ним. Личностные факторы - антисоциальное лич­ностное расстройство, гиперактивность и импульсивность.

Биопсихосоциальный подход. Про­блемы, вызванные употреблением психоактивных веществ, являются ре­зультатом сложного взаимодействия биологических, психологических и социальных факторов, на которые, в свою очередь, влияет характер упот­ребления психоактивных веществ индивидуумом.

Клиника

В эффекте наркотика необходимо выделять не только характер изменения эмоций, к чему обязывает употребляющийся термин «эйфория», но также характер изменения мышления, расстройств воспри­ятия, тип нарушения сознания и соматовегетативный компонент эйфории.

Эйфория. Нар­команы употребляют жаргонное слово «ловить кайф» на действии нар­котика. Каждому наркотику свойственна особая структура эйфории. Эйфория морфийная и опийная слагается из ощущения соматического наслаждения и эмоционального фона покоя, блаженства. Кофеиновая эйфория определяется в значительной мере ин­теллектуальным «просветлением», изменением сферы мышле­ния. Кодеино­вая эйфория —гипер­реактивность, ощущение общего подъема жизнедеятельности.

Можно наблюдать четыре формы эйфории: собственно эйфорию (нетрансформированную, седативную), энергизирующую, стимулирующую и тонизирующую.

Мышление в состоянии наркотического опьянения меняется много­образно. Дефектность восприятия сочетается с нарушением процесса осмысления. Расстройства сознания разного типа и глу­бины: от сужения до различной степени помрачения — снижение активности выс­ших уровней психики, вплоть до развития сумеречного состояния или комы.

Утверждение некоторых наркоманов, что наркотизация помогает их творческой дея­тельности, имеет основание, хотя качество продукции в этом случае вы­зывает сомнение.

Девиантное (отклоняющееся) поведение - поведение, противоречащее принятым в обществе правовым или нравственным нормам, преступное или амо­ральное. Механизмы формирования девиантного поведения:

- переориентация жизненных целей (достижение психо­логического комфорта, отношения компанейско-группового характера, сиюминутные удовольствия, потребительство, нажива);

- сверхидентификация со своей группой сверстников;

- нарушение межличностных отношений со взрослыми (родителями,
учителями и др.);

- демонстрация «протеста» как самоутверждения;

- жестокость, вызванная либо упрощен­ным пониманием мужественности (отождествление ее с грубостью), либо появлением чувства безнаказанности;

- ослабление чувства стыда, равнодушное отношение к пережива­ниям других, агрессивность, грубость, лживость, несамокритичность.

- постоянное стремление выделиться и привлечь внимание (причем неважно чем: внешним ви­дом, жаргоном, манерой поведения и пр.).

- разрыв между возможностями и степенью удовлетворения потребностей. Многим из таких молодых людей может быть поставлен такой страшный диагноз, как необратимая социальная патология.

- самооправдание своих асоциальных поступ­ков и действий, какими бы тяжелыми и опасными они ни были (в этом проявляются психологические механизмы защиты - проекция, вытеснение, отрицание, подавление и др.). Признание вины в совершенном преступлении встречается лишь у чет­верти убийц, воров, насильников и еще более редко у хулиганов. Среди алкоголиков каждый пятый мало озабочен тем, что о нем думают другие люди.

- аддикция - пагубное пристрастие к чему-либо, стремление изменить неком­фортное психическое состояние не цивилизованным способом, а путем злоупотребления алкоголя, наркотиков, участия в азартных играх и т. п.

Аддиктивное поведение. Addiction (англ.) — пагубная привычка, пристрастие к чему-либо, порочная склонность. Аддиктивным поведением (addictive behavior) называют злоупотребление различными ПАВ до того, как от них сформировалась физическая зависимость.

Термин «аддиктивное пове­дение» указывает на то, что речь идет не о болезни, а о нарушениях поведения. Главное же при аддиктивном поведении — не медицинские, а воспитательные меры.

В отличие от аддиктивного поведения сам термин «аддикция» в США используется как равнозначный зависимости.

В любой социальной группе есть 20% людей, которые всегда выбирают позитивное направления для своего развития, а также 20% тех, которые делают выбор в пользу отрицательного, негативного направления развития. Оставшиеся 60%, та среднестатистическая группа, которая может пойти по любому из этих направлений. Задача - не пытаться направить на путь истинный те 20%, которые уже изначально выбрали негатив. Необходимо, используя в качестве дополнительного ресурса 20% позитивно настроенной молодежи, попытаться дать толчок "средней части" общества. Программа "Спасибо, нет" нацелена на первичную позитивную профилактику употребления молодежью психоактивных веществ (ПАВ).